Informations générales

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Certaines professions exposent à des troubles du sommeil0 / 40
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2. Antécédents personnels et médicaux

Merci de l'apporter le jour du rendez-vous
Avez-vous déjà été appareillé par PPC pour de l'apnée du sommeil ? *
Etes vous actuellement équipé d'un appareil PPC ou d'une orthèse pour dormir ? *
Consommez-vous régulièrement du tabac ? *
Consommez-vous régulièrement de l'alcool ? *
Consommez-vous régulièrement des stupéfiants ? *
Consommez-vous les médicaments suivants :
Souffrez-vous des antécédents suivants (cochez si c'est le cas) :
Connaissez-vous des antécédents de pathologies du sommeil dans votre famille ? (somnambulisme, apnée...) *

3. Habitude et qualité de sommeil

Comment qualifieriez-vous la qualité de votre sommeil ? *

Evaluation des signes cliniques de troubles du sommeil

Présentez-vous les symptômes suivants : (cochez si c'est le cas)
0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 = chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir
Assis en train de lire *
En train de regarder la télévision *
Assis, inactif dans un lieu public *
Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure *
Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent *
Etant assis en parlant avec quelqu'un *
Assis au calme après un déjeuner sans alcool *
Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti.e triste, déprimé.e ou desespéré.e ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été dérangé.e par un manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à vous endormir ou à rester endormi.e, ou dormir trop ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti.e fatigué.e ou en manque d'énergie ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu peu d'appétit ou bien trop mangé ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu une mauvaise opinion de vous-même, ou eu le sentiment d’être nul.le, ou d’avoir déçu sa famille ou de vous être déçu.e vous-même ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu du mal à vous concentrer, par exemple, pour lire le journal ou regarder la télévision ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous bougé ou parlé si lentement que les autres auraient pu le remarquer. Ou au contraire, être si agité.e que vous avez eu du mal à tenir en place par rapport à d’habitude ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous pensé qu’il vaudrait mieux mourir ou envisagé de vous faire du mal d’une manière ou d’une autre ? *
Si vous avez coché au moins un des problèmes évoqués, à quel point ce(s) problème(s) a-t-il (ontils) rendu votre travail, vos tâches à la maison ou votre capacité à vous entendre avec les autres difficile(s) ? *
Avez-vous réalisé un test de dépression au cours de l'année écoulée ? *
Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés à vous endormir *
Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés à rester endormi(e): *
Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés liées à des réveils trop tôt le matin: *
Jusqu'à quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/INSATISFAIT(E) de votre sommeil actuel?.e ou desespéré.e ? *
Jusqu'à quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil PERTURBENT votre fonctionnement quotidien (p. ex., fatigue, concentration, mémoire, humeur)? *
Jusqu’à quel point êtes-vous INQUIET(ÈTE)/préoccupé(e) à propos de vos difficultés de sommeil? *
À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie? *
Combien de kilomètres parcourez-vous par an ?
Récemment quelle est la probabilité que vous somnoliez ou que vous vous endormiez plutôt que de vous sentir simplement fatigué dans une voiture lors d'un arrêt de quelques minutes dans la circulation ?
Avez-vous connu au cours de l'année précédente au moins un épisode de somnolence intense au volant qui a rendu la conduite difficile ou vous a obligé à arrêter la voiture ?

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