Informations générales

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Certaines professions exposent à des troubles du sommeil0 / 40
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2. Antécédents personnels et médicaux

Merci de l'apporter le jour du rendez-vous
Avez-vous déjà été appareillé par PPC pour de l'apnée du sommeil ? *
Etes vous actuellement équipé d'un appareil PPC ou d'une orthèse pour dormir ? *
Consommez-vous régulièrement du tabac ? *
Consommez-vous régulièrement de l'alcool ? *
Consommez-vous régulièrement des stupéfiants ? *
Consommez-vous les médicaments suivants :
Souffrez-vous des antécédents suivants (cochez si c'est le cas) :
Connaissez-vous des antécédents de pathologies du sommeil dans votre famille ? (somnambulisme, apnée...) *

3. Habitude et qualité de sommeil

Comment qualifieriez-vous la qualité de votre sommeil ? *

Evaluation des signes cliniques de troubles du sommeil

Présentez-vous les symptômes suivants : (cochez si c'est le cas)
0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 = chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir
Assis en train de lire *
En train de regarder la télévision *
Assis, inactif dans un lieu public *
Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure *
Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent *
Etant assis en parlant avec quelqu'un *
Assis au calme après un déjeuner sans alcool *
Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti.e triste, déprimé.e ou desespéré.e ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été dérangé.e par un manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à vous endormir ou à rester endormi.e, ou dormir trop ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti.e fatigué.e ou en manque d'énergie ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu peu d'appétit ou bien trop mangé ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu une mauvaise opinion de vous-même, ou eu le sentiment d’être nul.le, ou d’avoir déçu sa famille ou de vous être déçu.e vous-même ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu du mal à vous concentrer, par exemple, pour lire le journal ou regarder la télévision ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous bougé ou parlé si lentement que les autres auraient pu le remarquer. Ou au contraire, être si agité.e que vous avez eu du mal à tenir en place par rapport à d’habitude ? *
Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous pensé qu’il vaudrait mieux mourir ou envisagé de vous faire du mal d’une manière ou d’une autre ? *
Si vous avez coché au moins un des problèmes évoqués, à quel point ce(s) problème(s) a-t-il (ontils) rendu votre travail, vos tâches à la maison ou votre capacité à vous entendre avec les autres difficile(s) ? *
Avez-vous réalisé un test de dépression au cours de l'année écoulée ? *
Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés à vous endormir *
Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés à rester endormi(e): *
Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés liées à des réveils trop tôt le matin: *
Jusqu'à quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/INSATISFAIT(E) de votre sommeil actuel?.e ou desespéré.e ? *
Jusqu'à quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil PERTURBENT votre fonctionnement quotidien (p. ex., fatigue, concentration, mémoire, humeur)? *
Jusqu’à quel point êtes-vous INQUIET(ÈTE)/préoccupé(e) à propos de vos difficultés de sommeil? *
À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie? *

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